EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
CONSIDERANDO:
Que la política del gobierno en materia de salud se orienta hacia la
unificación y universalización de la cobertura de salud a toda la población;
Que, dentro de este marco, se ha promulgado la Ley Nº 26790, Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud, creando un nuevo sistema de
cobertura para toda la población, conformado por el régimen contributivo
constituido por el Seguro Social de Salud, a cargo del Instituto Peruano de
Seguridad Social (IPSS) y complementado por las Entidades Prestadoras de Salud,
y el Régimen Estatal, no contributivo, a cargo del Ministerio de Salud, que
otorga prestaciones de salud pública colectiva y prestaciones de salud
individual para la población de escasos recursos;
Que es necesario reglamentar la Ley Nº 26790, en lo concerniente al régimen
contributivo, descentralizando la prestación de los servicios de salud mediante
su ampliación con las Entidades Prestadoras de Salud, respetando el derecho a
la libre elección de los asegurados que deseen continuar recibiendo el íntegro
de las prestaciones a cargo del IPSS;
Que la nueva organización del Seguro Social en Salud, descongestionará los
servicios del IPSS permitiendo una mayor eficiencia y una más amplia cobertura,
como parte de la estrategia orientada al logro de la universalización del
sistema, en el marco de los principios de equidad, solidaridad y facilidad de
acceso a los servicios de salud;
En uso de las facultades conferidas por el nueral 8 del Artículo 118 de la
Constitución Política del Perú;
DECRETA:
Artículo Primero.-
Apruébase el Reglamento de la Ley de la Modernización de la Seguridad
Social en Salud, Ley Nº 26790, que consta de once Capítulos, noventa y tres
Artículos, ocho Disposiciones Complementarias, cuatro Disposiciones
Transitorias y cinco Anexos.
Artículo Segundo.-
El presente Decreto Supremo entrará en vigencia a partir del día siguiente
de su publicación en el Diario Oficial El Peruano.
Artículo Tercero.-
El presente Decreto Supremo será refrendado por el Presidente del Consejo
de Ministros y por los Ministros de Salud, de Trabajo y Promoción Social y de
Economía y Finanzas.
Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los ocho días del mes de setiembre de mil novecientos noventa y siete.
ALBERTO FUJIMORI FUJIMORI
Presidente Constitucional de la República
ALBERTO PANDOLFI ARBULU
Presidente del Consejo de Ministros
MARINO COSTA BAUER
Ministro de Salud
JORGE GONZALEZ IZQUIERDO
Ministro de Trabajo y Promoción Social
JORGE CAMET DICKMANN
Ministro de Economía y Finanzas
REGLAMENTO DE LA LEY Nº 26790 LEY DE MODERNIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Capítulo 1
GENERALIDADES
Artículo 1.- Principios
La Seguridad Social en Salud se fundamenta en los principios
constitucionales que reconocen el derecho al bienestar y garantizan el libre
acceso a prestaciones de salud a cargo de entidades públicas, privadas o
mixtas. Se desarrolla en un marco de equidad, solidaridad, y eficiencia. Se
orienta hacia el logro de la universalidad en el acceso a los servicios de salud
a fin de cubrir a toda la población.
El Estado promueve los sistemas de previsión para la salud y la integración de
esfuerzos de las entidades que brindan servicios de salud, cualquiera que sea su
naturaleza.
El Ministerio de Salud (MINSA) tiene a su cargo los regímenes estatales de
salud pública colectiva, así como el régimen estatal de atención integral
individual de salud a la población de escasos recursos, mediante el cual se
garantiza servicios de salud para quienes no gozan de los recursos necesarios
para pertenecer a los regímenes contributivos. Dichos regímenes funcionan con
arreglo a sus propios reglamentos, se financian con recursos provenientes del
Tesoro Público, Ingresos Propios y de otras fuentes, y brindan atención a
través de la red de establecimientos del Estado así como mediante otras
entidades públicas o privadas que cuentan con convenios para tal efecto.
Artículo 2.- Definiciones
Para la aplicación del presente reglamento, se entiende por:
a) IPSS, al Instituto Peruano de Seguridad Social, en su calidad de entidad
administradora del Seguro Social en Salud.
b) Entidades Prestadoras de Salud (EPS), a las empresas e instituciones
públicas o privadas distintas del IPSS, cuyo único fin es el de prestar
servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros,
sujetándose a los controles de la SEPS.
c) Entidades Empleadoras, a las empresas e instituciones públicas o privadas
que emplean trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones
y las cooperativas de trabajadores.
d) Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), al Organismo
Público Descentralizado del Sector Salud que tiene por objeto autorizar,
regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y
cautelar el uso correcto de los fondos por éstas administrados.
e) Remuneración, la así definida por el Decreto Legislativo N° 728 y el
Decreto Legislativo N° 650 y sus normas modificatorias. Tratándose de los
socios trabajadores de cooperativas de trabajo, se considera remuneración el
íntegro de lo que el socio percibe mensualmente como contraprestación por sus
servicios.
f) Capa Simple, al conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y
menor complejidad detalladas en el Anexo 1. Pueden ser prestadas por el IPSS o
por las Entidades Empleadoras a través de servicios propios o de planes
contratados con una Entidad Prestadora de Salud.
g) Capa Compleja, al conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y
mayor complejidad que no se encuentran en el Anexo 1. Son de cargo del IPSS.
h) Plan Mínimo de Atención, al conjunto de intervenciones de salud que como
mínimo deben estar cubiertas por los planes de salud ofrecidos por el Seguro
Social en Salud. El Plan Mínimo de atención consta en el Anexo 2.
i) Exclusiones del Seguro Social de Salud, al conjunto de intervenciones de
salud no cubiertas por el Seguro Social en Salud que constan en el Anexo 3.
j) Accidente, a toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita
u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente
sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada
por los médicos de una manera cierta.
k) Accidente de Trabajo, a toda lesión corporal producida en el centro de
trabajo o con ocasión de las labores para las cuales ha sido contratado el
trabajador causadas por acción imprevista fortuita u ocasional de una fuerza
externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona,
independientemente de su voluntad y que pueda ser determinada por los médicos
de una manera cierta.
l) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, al sistema especializado del
Seguro Social de Salud que otorga cobertura adicional a los afiliados regulares
que laboran en actividades de alto riesgo definidas en el Anexo 5, brindando
prestaciones de salud, pensión de invalidez temporal o permanente, pensión de
sobrevivencia y gastos de sepelio derivados de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales no cubiertas por el régimen de pensiones a cargo de
la ONP y/o AFP.
m) Actividades de alto riesgo, a las que realizan los afiliados regulares en las
labores que se detallan en el Anexo 5 de este reglamento.
n) Enfermedad Profesional, a todo estado patológico que ocasione incapacidad
temporal, permanente o muerte y que sobrevenga como consecuencia directa de la
clase de trabajo que desempeña el trabajador.
Capítulo 2
DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD
Artículo 3.- Definición
El Seguro Social en Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles
prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios, para la
preservación de salud y el bienestar social. Está a cargo del Instituto
Peruano de Seguridad Social (IPSS) y se complementa con los planes de salud
brindados por las Entidades Empleadores ya sea en establecimientos propios o con
planes contratados con EPS debidamente constituidas. Su funcionamiento es
financiado con sus propios recursos.
El IPSS esta autorizado para realizar, directa o indirectamente, programas de
extensión social para la atención de no asegurados de escasos recursos, de
acuerdo con la reglamentación sobre la materia.
Artículo 4.- Recursos
Son recursos del IPSS, los siguientes:
a) Los aportes de sus afiliados, incluyendo los recargos, reajustes, intereses y
multas provenientes de su recaudación.
b) Sus reservas e inversiones.
c) Los ingresos provenientes de la inversión de sus recursos.
d) Los demás que adquiera con arreglo a Ley.
Artículo 5.- Intangibilidad
De conformidad con el Artículo 12 de la Constitución, los recursos
indicados en el artículo anterior, son intangibles. Ninguna autoridad puede
disponer medidas cautelares ni de ejecución sobre ellos. Sólo pueden ser
empleados en la administración, producción generación de infraestructura,
otorgamiento de prestaciones, en la constitución de reservas técnicas y en las
inversiones o colocaciones que sean necesarias para su adecuada rentabilidad. El
IPSS establece los procedimientos administrativos correspondientes.
Artículo 6.- Reservas Técnicas
Las reservas técnicas del IPSS deben mantenerse como mínimo en un nivel
equivalente al 30% del gasto incurrido para la producción de prestaciones
durante el ejercicio anterior. Su utilización sólo procede en casos de
emergencia, declarados como tales por acuerdo del Consejo Directivo del IPSS.
Artículo 7.- Asegurados al Seguro Social
Son asegurados del Seguro Social de Salud los afiliados regulares y
potestativos y sus derechohabientes.
Son afiliados regulares: los trabajadores activos que laboran bajo relación de
dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, y los
pensionistas que reciben pensión de jubilación, incapacidad o sobrevivencia.
Las personas que no reúnen los requisitos de afiliación regular, así como
todos aquellos que la Ley determine, se afilian bajo la modalidad de asegurados
potestativos.
Derecho de Repetición
Artículo 8.- Repetición contra el tercero
civilmente responsable
Cuando así corresponda, el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud que
otorgue la cobertura podrá reclamar del tercero responsable del delito el valor
de las prestaciones otorgadas al afiliado o a sus derechohabientes.
Las Entidades Empleadoras están obligadas a cumplir las normas de salud
ocupación al que se establezcan con arreglo a Ley. Cuando ocurra un siniestro
por incumplimiento comprobado de las normas antes señaladas, el IPSS o la
Entidad Prestadora de Salud que lo cubra, tendrá derecho a exigir de la entidad
empleadora el reembolso del costo de las prestaciones brindadas.
Artículo 9.- Prelación
Las prestaciones de la Seguridad Social se otorgarán en exceso de la
cobertura proporcionada por los seguros obligatorios de ley.
Capítulo 3
PRESTACIONES
Artículo 10.- Prestaciones
Las prestaciones que otorga el Seguro Social de Salud pueden ser de
prevención, promoción y recuperación de la salud, prestaciones de bienestar y
promoción social y prestaciones económicas.
Artículo 11.- Prestaciones Preventivas y Promocionales
Las prestaciones de prevención y promoción de la salud son prioritarias y
tienen como objeto conservar la salud de la población, minimizando los riesgos
de su deterioro. Estas son:
- Educación para la salud.
- Evaluación y control de riesgos.
- Inmunizaciones.
Artículo 12.- Prestaciones de Recuperación
Las prestaciones de recuperación de salud tienen por objeto atender la
riesgos de enfermedad resolviendo las deficiencias de salud de la población
asegurada.
Las prestaciones de recuperación de la salud son:
- Atención médica, tanto ambulatoria como de hospitalización
- Medicinas e insumos médicos
- Prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles,
- Servicios de rehabilitación.
La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre
gestante y la atención del parto extendiéndose al período de puerperio y al
cuidado de la salud del recién nacido.
Artículo 13.- Prestaciones de Bienestar y Promoción Social
Las prestaciones de bienestar y promoción social comprenden actividades de
proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la
promoción de la persona y protección de su salud.
Artículo 14.- Prestaciones Económicas
Las prestaciones económicos comprenden los subsidios por incapacidad
temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio. El IPSS
establece la normatividad complementaria que contemple las diferentes
circunstancias en el otorgamiento de las prestaciones económicas.
Artículo 15.- Subsidio por Incapacidad Temporal
El subsidio por incapacidad temporal se otorga en dinero, con el objeto de
resarcir las pérdidas económicas de los afiliados regulares en actividad,
derivadas de la incapacidad para el trabajo ocasionada por el deterioro de su
salud. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los últimos cuatro
meses inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia,
multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Si el total de
los meses de afiliación es menor a cuatro, el promedio se determinará en
función al tiempo de aportación del afiliado.
El derecho a subsidio por cuenta del Seguro Social de Salud se adquiere a partir
del vigésimo primer día de incapacidad. Durante los primeros 20 días de
incapacidad, la entidad empleadora continúa obligada al pago de la
remuneración o retribución. Para tal efecto, se acumulan los días de
incapacidad remunerados durante cada año calendario.
El subsidio se otorgará mientras dure la incapacidad del trabajador y en tanto
no realice trabajo remunerado, hasta un máximo de 11 meses y 10 días
consecutivos, con sujeción a los requisitos y procedimientos que señale el
IPSS.
Artículo 16.- Subsidio por Maternidad
El subsidio por maternidad se otorga en dinero con el objeto de resarcir el
lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de
cuidado del recién nacido. Se otorga por 90 días, pudiendo éstos distribuirse
en los períodos inmediatamente anteriores o posteriores al parto, conforme lo
elija la madre, con la condición de que durante esos períodos no realice
trabajo remunerado. El monto del subsidio equivale al promedio diario de las
remuneraciones de los cuatro últimos meses anteriores al inicio de la
prestación multiplicado por el número de días de goce de la prestación. No
se podrá gozar simultáneamente de subsidio por incapacidad temporal y
maternidad.
Artículo 17.- Subsidio por Lactancia
El subsidio por lactancia se otorga en dinero, con el objeto de contribuir
al cuidado del recién nacido, de acuerdo a las normas que fija el IPSS.
Artículo 18.- Prestación por Sepelio
La prestación por sepelio, cubre los servicios funerarios por la muerte del
asegurado regular, sea activo o pensionista, de acuerdo a las normas que fija el
IPSS.
Artículo 19.- Responsabilidad por Prestaciones
Las prestaciones de prevención y promoción de la salud a que se refiere el
Artículo 11 de este Reglamento, son brindadas obligatoriamente mediante
programas preventivo promocionales del IPSS, de las Entidades Empleadoras a
través de Servicios Propios y de las EPS.
Las prestaciones de recuperación de la salud previstas en el Artículo 12 son
de cargo del IPSS y de las Entidades Empleadoras mediante establecimientos
propios o a través de planes contratados con una EPS, según corresponda.
Las Prestaciones de Bienestar y Promoción Social y las prestaciones económicas
señaladas en los Artículos 13 y 14, respectivamente; son de cargo obligatorio
del IPSS para los asegurados regulares.
Las EPS pueden también ofrecer prestaciones económicas y de Bienestar y
Promoción Social, dentro del régimen de libre competencia, sin perjuicio del
derecho de los afiliados regulares en actividad de reclamar las que les
corresponda a cargo del IPSS.
Artículo 20.- Plan Mínimo de Atención
La cobertura que otorga el Seguro Social en Salud a los asegurados incluirá
obligatoriamente, al menos. las prestaciones establecidas en el Plan Mínimo de
Atención contenido en el Anexo 2, así como las enfermedades profesionales y
accidentes de trabajo que no están cubiertos de modo especial por el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
Artículo 21.- Revisión del Plan Mínimo de Atención
El Plan Mínimo de Atención se revisa cada dos años y se modifica por
Decreto Supremo refrendado por el Ministro de Salud, solicitándose previamente
la opinión técnica del IPSS. Su cumplimiento es supervisado por la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
Artículo 22.- Capa Simple y Compleja
El contenido de las capas simple y compleja definidas en los incisos f) y g)
del Artículo 2 podrá modificarse por Decreto Supremo refrendado por el
Ministro de Salud, solicitándose previamente la opinión técnica del IPSS.
Artículo 23.- Prescripción
El derecho a reclamar las prestaciones económicas, establecidas en el
Artículo 14 de este Reglamento, prescribe a los seis meses contados desde la
fecha en que cesó el período de incapacidad o el período máximo posparto. En
el caso de prestaciones por sepelio el período de prescripción se cuenta a
partir de la fecha de fallecimiento.
Capítulo 4
DE LOS ASEGURADOS POTESTATIVOS
Artículo 24.- Definición
Los trabajadores y profesionales independientes, incluidos los que
estuvieron sujetos a regímenes especiales obligatorios, y las demás personas
que no reúnan los requisitos para una afiliación regular, así como todos
aquellos que la ley determine; se afilian al Seguro Social bajo la modalidad de
potestativos.
Artículo 25.- Libre Elección
La afiliación de los asegurados potestativos se realiza libremente ante el
IPSS o cualquier EPS, de acuerdo al plan que ellos elijan.
Artículo 26.- Cobertura
Los planes potestativos ofrecidos por el IPSS o las EPS deberán cubrir
todas las prestaciones contenidas en el Plan Mínimo de Atención; pudiendo
además, incluir prestaciones adicionales de cualquier índole. En caso de
afiliarse al IPSS, efectuarán sus aportaciones directamente a esta entidad. En
caso de afiliarse a una EPS efectuará el pago de la retribución
correspondiente a la EPS elegida.
Artículo 27.- Aportes
El aporte de los afiliados potestativos se determina en función al
contenido y naturaleza del plan elegido. Es de cargo del afiliado y se expresa
en términos monetarios según lo establecido en el contrato, independientemente
de sus ingresos.
Artículo 28.- Derecho de cobertura
En el caso de los afiliados potestativos, los períodos de aportación son los
que corresponden a aportes efectivamente cancelados. La cobertura no puede ser
rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la
contingencia. Los planes potestativos podrán establecer períodos de carencia
inferiores a los plazos señalados en el Artículo 35. Las atenciones por
accidente no están sujetas a período de carencia.
Artículo 29.- Supervisión
La SEPS determinará la información que periódicamente deberán
proporcionar las EPS respecto de las características de los afiliados
potestativos, el contenido de los planes contratados y demás que fuere
necesaria para fines estadísticos y de control. Así mismo, normará la que
debe entregarse a los afiliados potestativos previamente a la contratación del
Plan.
Capítulo 5
DE LOS ASEGURADOS REGULARES
Artículo 30.- Definición
Son afiliados regulares del Seguro Social de Salud:
a) Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en
calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen
laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos;
b) Los pensionistas que perciben pensión de cesantía, jubilación, incapacidad
o de sobrevivencia, cualquiera fuere el régimen legal al cual se encuentren
sujetos.
Bajo responsabilidad de la entidad empleadora correspondiente, la inscripción
en el Seguro Social de los afiliados regulares y sus derechohabientes es
obligatoria.
Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a que se refiere el Artículo
326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores
incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la
calificación que efectuará el IPSS, siempre que no sean afiliados
obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la
atención a la madre gestante.
La calidad de asegurado del derechohabiente deriva de su condición de
dependiente del afiliado regular.
Artículo 31.- Afiliación
Los asegurados regulares son afiliados por las Entidades Empleadoras
respectivas ante el IPSS, en las condiciones señaladas por este reglamento.
Artículo 32.- Registro
Las Entidades Empleadoras tienen la obligación de registrarse como tales
ante el IPSS y realizar la inscripción de los afiliados regulares que de ellas
dependan, diferenciando los cubiertos con establecimientos propios, los
atendidos a través de planes contratados con una EPS y los cubiertos
integramente por el IPSS.
Asimismo, deberán informar el cese, la suspensión de la relación laboral,
modificación de la cobertura y las demás ocurrencias que incidan en el monto
de las aportaciones o del crédito referidos en los Artículos 6 y 15 de la Ley
N° 26790, dentro de los 5 primeros días del mes siguiente a la ocurrencia.
Para tal efecto el IPSS determinará los procedimientos respectivos.
Artículo 33.- Aportes
El aporte de los afiliados regulares en actividad, incluyendo tanto los que
laboran bajo relación de dependencia como los socios de cooperativas, equivale
al 9% de la remuneración o ingreso. Es de cargo obligatorio de la Entidad
Empleadora que debe declararlos y pagarlos mensualmente al IPSS, sin efectuar
retención alguna al trabajador, dentro de los primeros cinco días del mes
siguiente a aquél en que se devengaron las remuneraciones afectas.
El aporte de los pensionistas equivale al 4% de la pensión. Es de cargo del
pensionista, siendo responsabilidad de la entidad empleadora, de la ONP o de la
AFP de afilición, la retención, declaración y pago al IPSS dentro de los
primeros cinco días del mes siguiente a aquél en que se devengaron las
pensiones afectas.
La inscripción, recaudación, fiscalización y cobranza son realizadas por el
IPSS, pudiendo éste delegar tales funciones, en forma total o parcial en
entidades públicas o privadas.
El IPSS ejerce la cobranza coactiva de los aportes impagos, recargos, reajustes,
intereses y multas provenientes de su recaudación, así como el reembolso de
las prestaciones brindadas a que se refiere el Artículo 10 de la Ley N° 26790,
a través de los Ejecutores designados para el efecto.
Los porcentajes señalados en el presente artículo pueden ser modificados por
Decreto Supremo con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros, solicitándose
previamente la opinión técnica del IPSS. Deben ser revisados al menos cada dos
años previo estudio actuarial.
Artículo 34.- Cobertura
La cobertura del Seguro Social de Salud, para los afiliados regulares y sus
derechohabientes, comprende las prestaciones de la capa simple referidas en el
Anexo 1 y las prestaciones de la capa compleja definidas en el Artículo 2
inciso g).
Los asegurados regulares en actividad tienen derecho a las prestaciones de
primera capa a cargo del IPSS o de la Entidad Empleadora a través de servicios
propios o de planes contratados con una EPS, segun el caso; así como a las
prestaciones de la segunda capa y subsidios económicos a cargo del IPSS.
Los afiliados regulares pensionistas tienen derecho a la integridad de las
prestaciones de salud correspondientes a la primera y segunda capas, así como
la Prestación por Sepelio prevista en el Artículo 18 de este reglamento; todas
a cargo del IPSS.
Artículo 35.- Derecho de Cobertura
Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen derecho a las
prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que cuenten con tres meses de
aportación consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses
anteriores al mes en que se inició la causal. En el caso de maternidad, la
condición para el goce de las prestaciones es que el titular del seguro se
encuentre afiliado al tiempo de la concepción. En caso de accidente basta que
exista afiliación.
Se considera períodos de aportación aquellos que determinan la obligación de
la Entidad Empleadora de declarar y pagar los aportes.
Artículo 36.- Incumplimiento de aporte
Cuando la Entidad Empleadora incumpla la obligación de pago del aporte y
ocurra un siniestro, el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud que corresponda
deberá cubrirlo pero tendrá derecho a exigir a aquella el reembolso del costo
de las prestaciones brindadas.
Artículo 37.- Latencia
En caso de desempleo los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de
treinta meses de aportación durante los tres años precedentes al cese y sus
derechohabientes, tienen derecho a prestaciones médicas previstas en los
Artículos 11 y 12 de este reglamento,durante un período de latencia por
desempleo de doce meses, contados a partir de la fecha de cese.
Durante los primeros seis meses se mantiene el derecho a las prestaciones
vigentes en el momento del cese, incluyendo la capa compleja, a cargo del IPSS.
Durante los seis meses siguientes, la cobertura corresponderá solamente la capa
compleja más las prestaciones médicas por maternidad, a cargo del IPSS.
Cuando una entidad empleadora cambie de EPS, la nueva EPS contratada deberá
asumir las obligaciones de la anterior derivadas de la aplicación del presente
artículo.
Artículo 38.-
Durante el período de latencia por desempleo no se devenga la obligación
de efectuar aportes a favor del IPSS ni la retribución a favor de la EPS
correspondiente a los trabajadores desempleados.
Capítulo 6
DE LOS PLANES DE SALUD Y DEL CREDITO
Artículo 39.- Crédito contra los Aportes
Las Entidades Empleadoras que otorgan cobertura de salud a sus trabajadores
en actividad, mediante servicios propios o a través de planes o programas de
salud contratados con Entidades Prestadoras de Salud, gozarán de un crédito
respecto de las aportaciones señaladas en el inciso a) del Artículo 6 de la
Ley N° 26790.
Artículo 40.- Requisitos del crédito
El crédito establecido en el Artículo 15 de la Ley N° 26790, será
equivalente al 25% de los aportes a que se refiere el inciso a) del Artículo 6
de dicha Ley, correspondientes a los trabajadores que gocen de la cobertura
ofrecida por la Entidad Empleadora, sin exceder de los siguientes montos:
a) En el caso de servicios propios, de la suma efectivamente destinada a las
prestaciones de salud otorgadas a sus trabajadores en cada mes; quedando
facultada la Entidad Empleadora para efectuar compensaciones entre los importes
gastados mensualmente dentro del ejercicio económico. El ejercicio económico a
considerar para realizar estas compensaciones, es el que corresponde al año
calendario, a fin de que coincida con el ejercicio fiscal correspondiente.
Para estos efectos serán considerados como gasto de financiamiento de las
coberturas de salud, los aportes a los fondos de reserva que se constituyan para
garantizar la continuidad y estabilidad del servicio.
b) En el caso de servicios contratados a una EPS, al monto total de las sumas
efectivamente pagadas a la EPS por el respectivo mes, por cuenta de sus
trabajadores comprendidos en esta modalidad.
El total del crédito tampoco podrá exceder del 10% de la Unidad Impositiva
Tributaria (UIT), multiplicado por el número de trabajadores que gocen de
cobertura bajo la modalidad de servicios propios o de servicios contratados con
una EPS. El valor de la UIT a considerar, será el vigente en cada mes. Cuando
dicho valor varíe durante dicho período, se utilizará el promedio de los
valores correspondientes.
Los porcentajes a que se refiere el presente artículo pueden ser modificados
por Decreto Supremo, con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros,
solicitándose previamente la opinión técnica del IPSS.
Artículo 41.-
La cobertura que ofrezca al Entidad Empleadora con cargo al crédito, sea a
través de servicios propios o de planes contratados con una EPS, deberá
contemplar los mismos beneficios para todos los trabajadores cubiertos y sus
derechohabientes, independientemente de su nivel remunerativo.
Dicha cobertura no excluirá el tratamiento de dolencias preexistentes y
comprenderá, al menos las prestaciones de la capa simple y la atención de
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el seguro
complementario de trabajo de riesgo ; manteniendo los asegurados su derecho a
las coberturas correspondientes a la capa compleja y a las prestaciones
económicas, por cuenta del IPSS.
Cualquier trabajador puede optar individualmente por mantener su cobertura
íntegramente a cargo del IPSS.
Artículo 42.-
Los planes de salud ofrecidos por las EPS podrán incluir copagos, a cargo
del asegurado, destinados a promover el uso equitativo de las prestaciones de
recuperación de la salud señaladas en el Artículo 12 de este reglamento.
Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo
de la votación prevista en este reglamento para elegir la EPS y el Plan de
Salud, los copagos a cargo del asegurado regular no podrán superar el 2% de su
ingreso mensual por cada atención de carácter ambulatorio ni el 10% de dicho
ingreso por cada atención de carácter hospitalario.
Para estos efectos se entiende como una atención a la constituida por el
tratamiento completo de una ocurrencia desde el diagnóstico hasta la
recuperación de la salud o la baja del paciente.
Los copagos tampoco podrán exceder el 10% del costo del tratamiento, sea
ambulatorio o por hospitalización.
No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia, la
prestación de maternidad ni las prestaciones previstas en los Artículos 11, 13
y 14 de este reglamento. Tampoco las que ofrezcan las Entidades Empleadoras en
establecimientos propios de salud.
Artículo 43.- Crédito de la Entidad Empleadora con Establecimientos Propios
La Entidad Empleadora que brinde cobertura de salud a sus trabajadores a
través de servicios propios, para acogerse al crédito señalado en el inciso
a) del Artículo 16 de la Ley N° 26790, deberá acreditar los establecimientos
correspondientes ante el MINSA y presentar al IPSS el Plan de Salud y los
certificados de acreditación de sus establecimientos. El IPSS establece las
formas y procedimientos pertinentes. Cumplidos los procedimientos establecidos,
la Entidad Empleadora quedará apta para deducir el crédito de los aportes
regulares al IPSS, a partir del mes siguiente.
Asimismo, para efectos de la aplicación del inciso a) del Artículo 16 de la
Ley N° 26790, la Entidad Empleadora está obligada a mantener registros
contables específicos de sus establecimientos de salud y presentar los estados
correspondientes dentro de los noventa días posteriores al final de cada
semestre. Los estados financieros presentados al cierre de cada ejercicio fiscal
deben estar auditados. Para estos efectos serán considerados como gasto de
financiamiento de las coberturas de salud, los fondos de reserva que se
constituyan para garantizar la continuidad y estabilidad del servicio, siempre
que éstos sean mantenidos en cuentas bancarias exclusivamente destinadas a tal
fin y sus informes de movimiento puestos a disposición del IPSS.
En el caso de que la suma efectivamente destinada por la Entidad Empleadora para
la cobertura de salud, durante un ejercicio fiscal, sea inferior al crédito
aplicado, ésta deberá realizar la autoliquidación del saldo por pagar al IPSS
y pagarlo a la presentación de los estados financieros auditados.
Artículo 44.-
Los establecimientos propios de salud de las Entidad Empleadoras deberán
contar con la infraestructura mínima señalada en el Anexo 4.
El costo de las prestaciones de recuperación de la salud que dichos
establecimientos otorguen a sus trabajadores, en exceso del Plan Mínimo de
Atención, serán reembolsados por el IPSS, sobre la base de los convenios u
otras modalidades de contraprestación de servicios, a fin de otorgar la mejor
atención a los asegurados.
Los establecimientos de salud de las Entidades Empleadoras cuya infraestructura
lo permita, podrán prestar servicios a terceros afiliados al IPSS o una EPS,
recuperando el valor de dichas atenciones de la institución obligada a
prestarlas. Para este efecto, el IPSS pagará el importe que corresponda de
acuerdo a los convenios específicos que para tal efecto sus suscriban. Las EPS
abonarán los importes que resulten de los convenios correspondientes.
Los establecimientos de Salud de las Entidades Empleadoras podrán acordar con
el Ministerio de Salud, el otorgamiento de ciertas prestaciones de recuperación
de la salud a favor de una población determinada que no cuente con recursos
para acceder al régimen contributivo de seguridad social. En tal caso, la
Entidad Empleadora y el Ministerio de Salud acordarán los términos y
condiciones conforme a los cuales se retribuirán dichos servicios.
Artículo 45.- Crédito de la Entidad Empleadora con servicios contratados
La Entidad Empleadora que desee acogerse al crédito señalado en el
Artículo 15 de la Ley Nº 26790, otorgando cobertura de salud a sus
trabajadores en actividad mediante planes o programas de salud contratados,
deberá cumplir con lo dispuesto en el Artículo 32 y en el Capítulo 6 de este
reglamento, y entregar al IPSS copia certificada notarialmente del acta de la
elección y copia simple del contrato con la EPS.
El IPSS establecerá los mecanismos para fiscalizar el pago y demás requisitos
formales para el goce del crédito por las Entidades Empleadoras.
Artículo 46.- Elección del Plan y de la EPS
Para los efectos de aplicación del crédito señalado en el Artículo 15 de
la Ley N° 26790, la contratación de planes brindados por las EPS, debe
llevarse a cabo en arreglo a las siguientes disposiciones:
a) La Entidad Empleadora es responsable de la convocatoria y realización de la
votación para la elección del Plan y de la EPS, pudiendo efectuar la
convocatoria por iniciativa propia o a solicitud del 20% de los trabajadores del
respectivo centro de trabajo. Para este efecto, debe invitar a no menos de dos
EPS. El 20% de Trabajadores puede, asimismo, nominar hasta dos EPS que deberán
ser invitadas al concurso.
b) La Entidad Empleadora debe poner en conocimiento de los trabajadores la
información suministrada por las EPS postoras con una anticipación no menor a
10 días hábiles ni mayor a 20 a la fecha límite fijada para la votación. La
información mínima exigible a las EPS será determinada por la SEPS.
c) No están permitidos gastos de intermediación sobre la venta de planes para
la cobertura de salud empleando los recursos de aportación obligatoria, salvo
sobre los aportes voluntarios adicionales.
d) Concluida la presentación de propuesta, la Entidad Empleadora debe
proporcionar a cada trabajador una cédula en la que emitirá su voto, indicando
la fecha límite para la presentación de éstas. La cédula deberá permitir el
voto por cualquiera de las Entidades Prestadoras y Planes ofrecidos.
e) Cada trabajador emitirá su voto entregando la cédula debidamente llenada y
firmada a la persona designada por el empleador para recibirlas. No serán
válidas las cédulas entregadas después de la fecha límite.
f) Dentro de los tres días siguientes a la fecha límite para la entrega de
cédulas, el empleador publicará en el centro de trabajo los resultados de la
votación, cuidando de difundirlos adecuadamente a todos los trabajadores.
g) De acuerdo con el Artículo 15 de la Ley N° 26790, para que la votación sea
válida deberán haber participado en la elección, por lo menos, la mitad más
uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de la
votación.
h) Se considerará elegida a la Entidad y el Plan que hayan obtenido la mayoría
absoluta de los votos validamente emitidos por los trabajadores. No se
considerarán validamente emitidos los votos en blanco o viciados.
i) Sin perjuicio de lo establecido en el Inc. a) de este artículo, la Entidad
Empleadora podrá convocar a una nueva elección cuando no hayan votado la mitad
más uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de la
elección o cuando ninguno de los planes ofrecidos por las EPS haya obtenido los
votos favorables necesarios de acuerdo con el inciso anterior.
Artículo 47.-
En los casos de Entidades Empleadoras que cuenten con más de un centro de
trabajo, la elección se practicará en cada uno de ellos, con efecto para los
trabajadores que laboran en cada centro. Sin embargo, la Entidad Empleadora
podrá, si lo juzga conveniente, agrupar a uno o más centros de trabajo los que
se considerarán entonces como uno solo para efectos de la elección del Plan,
su contratación y cobertura y la aplicación del crédito.
Artículo 48.-
La Entidad Empleadora deberá actuar durante la elección procurando el
máximo beneficio a los trabajadores, absteniéndose de toda acción que
implique preferencia, ventaja o discriminación para alguna de las Entidades
Prestadoras.
Artículo 49.-
La entidad empleadora convocará a una nueva votación para seleccionar a
otra EPS, cuando así lo solicite el 50% más uno de los trabajadores afiliados
al plan contratado.
Artículo 50.- Derecho de Renuncia al Plan Elegido
Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de publicación de
los resultados, los trabajadores que así lo deseen podrán manifestar al
empleador su voluntad de no participar en el Plan elegido y de mantener su
cobertura de salud íntegramente a cargo del IPSS. Estos trabajadores no serán
comprendidos en el Plan.
Artículo 51.- Vigencia del Plan Elegido
Una vez vencido el plazo referido en el artículo anterior, la Entidad
Empleadora procederá a contratar con la Entidad Prestadora a efectos que ésta
otorgue a los trabajadores la cobertura contemplada en el Plan seleccionado, en
los términos y condiciones ofrecidos. La cobertura del Plan se iniciará el
primer día del mes siguiente a aquel en que se suscribe el contrato.
Quedarán comprendidos en el Plan todos los trabajadores del centro de trabajo
que no hayan manifestado frente a la Entidad Empleadora, dentro del plazo fijado
en el Artículo 50 de este reglamento, su voluntad de quedar excluidos de éste.
Artículo 52.-
Los trabajadores que, con posterioridad al vencimiento del plazo indicado en
el Artículo 50 de este reglamento, comuniquen a la Entidad Empleadora su
decisión de apartarse del Plan contratado para que su cobertura quede
únicamente a cargo del IPSS, quedarán excluidos del Plan a partir del primer
día del mes siguiente.
La misma regla indicada en el párrafo anterior se aplicará para los
trabajadores que optaron por mantener su cobertura totalmente en el IPSS y
deseen incorporarse al Plan. El trabajador puede individualmente ejercer el
derecho de trasladarse del IPSS a la EPS elegida y viceversa, por una sola vez
dentro de cada año contractual.
Artículo 53.- Nuevos Trabajadores
Los trabajadores que se incorporen al centro de trabajo deberán manifestar
por escrito ante la Entidad Empleadora su voluntad de pertenecer al Plan o de
obtener íntegramente la cobertura del IPSS, dentro de los cinco días hábiles
siguientes al inicio de labores. A tal efecto, a más tardar el día de inicio
de labores el empleador deberá proporcionarles el folleto informativo
correspondiente al Plan y Entidad Prestadora Elegidos. En caso de que el
trabajador no realice la elección, se entenderá que ha optado por incorporarse
al Plan.
Estos trabajadores nuevos quedan sujetos a la cobertura del Plan o del IPSS,
según corresponda, desde la fecha de inicio de labores, sin perjuicio de lo
previsto en el primer párrafo del Artículo 1 de la Ley Nº 26790.
Artículo 54.-
La retribución correspondiente a la EPS será recaudada por ésta,
directamente de la Entidad Empleadora con la que se vincula contractualmente.
El pago de la retribución que corresponde a la EPS por parte de la Entidad
Empleadora, deberá efectuarse en la misma oportunidad prevista para los aportes
al IPSS. En caso de mora en el pago de la retribución a la EPS o de los aportes
al IPSS, la Entidad Empleadora no podrá hacer uso del crédito señalado en el
Artículo 15 de la Ley Nº 26790.
Artículo 55.-
El derecho al crédito se adquiere a partir del mes en que se inicia la
vigencia del plan ofrecido a los trabajadores cubiertos.
Para gozar del crédito, las Entidades Empleadoras deberán haber cumplido con
pagar las aportaciones al IPSS y la retribución que corresponda a la EPS.
La Entidad Empleadora presentará mensualmente al IPSS una declaración jurada
de los trabajadores comprendidos en el Plan, adjuntado la liquidación de
crédito y copia de la factura emitida por la respectiva EPS.
Capítulo 7.-
DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
Artículo 56.- Constitución
Las Entidades Prestadoras de Salud se constituirán en el Perú como persona
jurídica organizada de acuerdo con la legislación peruana; previa
Autorización de Organización otorgada por la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud (SEPS).
Las EPS tienen como objeto exclusivo el de prestar servicios de atención para
la salud.
Para iniciar sus operaciones requieren la Autorización de Funcionamiento
otorgada por la Superintendencia, una vez cumplidos los requisitos mínimos para
su organización.
Artículo 57.- Requisitos
Para las EPS que se constituyan en la provincia de Lima, el capital mínimo
será de S/. 1'000,000.00 integramente suscrito y pagado. Las EPS que se
constituyan fuera de esta provincia, podrán hacerlo con un capital menor. La
SEPS determinará para éstas últimas los criterios y montos de capital mínimo
requeridos. El capital mínimo se mantendrá en su valor constante,
actualizándose anualmente en función a los índices que determinará la SEPS.
Artículo 58.-
Las EPS mantendrán los márgenes de solvencia y los niveles de otros
indicadores determinados por la SEPS para garantizar la solidez patrimonial y el
equilibrio financiero, de sus operaciones en el corto y mediano plazo.
Artículo 59.-
Las EPS deberán contar al menos con la infraestructura propia indicada en el
Anexo 4. La infraestructura propia debe ser suficiente para atender directamente
al menos al 30% de la demanda de prestaciones de sus afiliados.
Por disposición de carácter general la SEPS puede modificar estos indicadores
o crear otros de acuerdo a las necesidades de regulación del sistema.
Artículo 60.- Infraestructura Propia
Se entiende por infraestructura propia aquella que se encuentra bajo control
directo y exclusivo de una EPS, cualquiera que fuere el título legal bajo el
cual se hubiere adquirido tales derechos.
Artículo 61.-
De acuerdo a lo establecido por el Artículo 59 de este reglamento, las EPS
brindarán servicios a sus afiliados con su infraestructura propia, pudiendo
complementarla, previo convenio, con servicios de otras EPS del MINSA o de otras
personas naturales o jurídicas públicas o privadas debidamente acreditadas
para brindar servicios de salud.
Artículo 62.- Responsabilidad de la EPS
La EPS es responsable frente a los usuarios por los servicios que preste con
infraestructura propia o de terceros.
Artículo 63.- Acceso de los Asegurados
Es obligación de las EPS admitir la afiliación de las personas que lo
soliciten. Así mismo, en ningún caso la EPS podrá negar a un asegurado el
acceso a la infraestructura contemplada en el Plan de Salud elegido.
Artículo 64.-
Para operar en las zonas geográficas que determine la SEPS, podrá
dispensarse a las EPS mediante norma de carácter general, total o parcialmente,
del requisito de infraestructura propia, siempre que se asegure una cobertura
integral y eficiente.
Artículo 65.- Autorización de Organización de una EPS
Para obtener la autorización de organización de una EPS, las personas
naturales que se presenten como organizadoras, deben ser de reconocida idoneidad
moral y solvencia económica.
Artículo 66.-
No pueden ser organizadores ni accionistas de una EPS:
a) Los condenados por delitos dolosos.
b) Los que, por razón de sus funciones, estén prohibidos de ejercer el
comercio.
c) Los quebrados.
d) Los directores y trabajadores del IPSS, la SEPS y del Ministerio de Salud y
sus Organismos Públicos Descentralizados.
e) Los directores y trabajadores de otra EPS.
f) Los que hayan sido directores o gerentes de empresas o entidades quebradas o
intervenidas por alguna Superintendencia u otro organismo de fiscalización, si
se les hubiere hallado responsables de los actos de mala gestión.
Artículo 67.-
Los hospitales, las redes o establecimientos Públicos de salud podrán
operar como una EPS u ofrecer servicios de medicina prepagada. Las normas
específicas de constitución y operación, en ambos casos, serán establecidas
por el MINSA.
Artículo 68.-
Cuando los hospitales, las redes o establecimientos Públicos de salud
vendan servicios médicos al IPSS o a las EPS, para el cumplimiento de los
planes ofrecidos, facturarán la atención de acuerdo con sus costos de
operación y sin recurrir a fondos del Tesoro Publico para el subsidio de estos
servicios.
Artículo 69.- Solicitud de autorización de organización
La solicitud de organización de una EPS se presentará ante la SEPS y debe
contener lo siguiente:
a) El nombre, nacionalidad, estado civil, profesión u ocupación de cada uno de
los organizadores.
b) La razón social de la empresas que se pretenda constituir.
c) Las operaciones y servicios que se propone realizar la EPS.
d) El lugar en el que funcionará la sede principal de la EPS y el ámbito
geográfico del País en el que desarrollará sus actividades.
e) El monto del capital con el que se propone iniciar las operaciones, con
indicación de la suma que será pagada inicialmente, la que no puede ser
inferior al capital mínimo señalado en el Articulo 57.
f) Toda información que, de manera previa y general, exija la SEPS.
Artículo 70.-
En la denominación social de las Entidades Prestadoras de Salud debe
agregarse la frase final "Entidad Prestadora de Salud"
Artículo 71.-
En la solicitud de organización se designará al representante de los
organizadores ante la SEPS, acompañándose adicionalmente la siguiente
documentación:
a) "Curriculum Vitae" de cada uno de los organizadores.
b) Declaración Jurada de cada uno de los organizadores de no encontrarse
impedidos legalmente.
c) Proyecto de minuta de constitución social de la EPS.
d) Un estudio de factibilidad económico financiero.
e) Certificado de depósito de garantía, constituido en un banco del País, a
la orden de la SEPS, por un monto equivalente al cinco por ciento del capital
mínimo.
f) Comprobante de pago de los derechos fijados por la SEPS.
Artículo 72.- Procedimiento de autorización de organización
La SEPS verifica la seriedad, responsabilidad y demás condiciones
personales de los solicitantes y dispone los cambios que juzgue necesarios en
los documentos presentados.
Artículo 73.-
La SEPS dispone que los organizadores publiquen en el Diario Oficial y en un
diario de extensa circulación nacional, un aviso haciendo saber la
presentación de la solicitud de organización, los nombres de los organizadores
y citando a toda persona interesada para que, en el término de 15 días
calendario, contado a partir de la fecha del ultimo aviso, formule cualquier
objeción fundamentada a la formación de la EPS.
Artículo 74.-
Vencido el plazo a que se refiere el articulo anterior, la Superintendencia
correrá traslado a los organizadores de las objeciones que se hubieren
formulado, por el plazo de diez días calendario para la subsanación
correspondiente. Dentro de los 15 días calendario siguientes a la absolución
del traslado o sin ella, expide resolución motivada concediendo o denegando la
autorización de organización, la que se notifica a los organizadores.
De ser denegada la solicitud, la SEPS devuelve a los organizadores, debidamente
endosado y dentro de un plazo no mayor de tres días, el certificado de
depósito de garantía a que alude el Artículo 71 de este reglamento.
Expedida en términos favorables la resolución, la SEPS otorga un certificado
de Autorización de Organización.
En el procedimiento de autorización de organización no son de aplicación las
normas sobre silencio administrativo positivo.
Artículo 75.-
Con el Certificado de Autorización de Organización, los organizadores
quedaran obligados a:
a) Publicar el certificado dentro de los 10 días calendario siguientes a su
expedición, por una sola vez en el Diario Oficial.
b) Otorgar la escritura de constitución social, en la que necesariamente se
inserta dicho certificado, bajo responsabilidad del notario interviniente.
c) Realizar las demás acciones conducentes a obtener la autorización de
funcionamiento.
El certificado de autorización de organización caduca a los dos años.
Artículo 76.-
Durante el proceso de organización, el capital pagado sólo puede ser
utilizado en:
a) La cobertura de los gastos que dicho proceso demande.
b) La compra o la construcción de inmuebles para uso de la EPS.
c) La compra del mobiliario, maquinaria y equipo médico requeridos para el
funcionamiento de la EPS.
d) La contratación de servicios necesarios para dar inicio a las operaciones.
Artículo 77.- Autorización de funcionamiento
Los organizadores comunicarán por escrito dirigido a la SEPS el
cumplimiento de los requisitos previstos en el Articulo 75 de este reglamento y
demás condiciones exigibles para la operación de la EPS, solicitando se les
otorgue la Autorización de Funcionamiento. Para emitir resolución, la SEPS
efectuara las comprobaciones que estime necesarias, verificando de modo especial
lo siguiente:
a) Que la escritura de constitución social guarde correspondencia total con el
proyecto de minuta aprobado en su momento.
b) Que el capital inicial se haya pagado íntegramente en efectivo, al menos el
monto mínimo requerido por el Artículo 58.
c) Que sean correctos el nombre y la dirección de cada uno de los accionistas y
que el importe suscrito y pagado del capital social por cada uno de ellos se
ajuste a las disposiciones legales vigentes.
d) Que no figuren entre los accionistas quienes están prohibidos de serlo
conforme al Articulo 67 de este reglamento y demás disposiciones legales
vigentes.
e) Que haya sido debida y oportunamente efectuada la publicación de que trata
el inciso a) del Articulo 76 de este reglamento.
f) Que la empresas cuente con manuales de organización y funciones y con normas
operativas y de delegación de facultades.
g) Que la infraestructura propia y de terceros con la que prestará los
servicios cuenten con la acreditación del MINSA y ofrezcan condiciones de
seguridad y equipamiento satisfactorias.
h) Que los planes de salud que se propone ofrecer la EPS se encuentren ajustados
a la legislación sobre la materia y otorguen una cobertura adecuada.
Artículo 78.-
Efectuadas las comprobaciones previstas en el artículo anterior, pero en
ningún caso más allá de 30 días calendario siguientes a la presentación de
Solicitud de Autorización de Funcionamiento, la SEPS expide la correspondiente
resolución que, de ser favorable, dará lugar a la emisión de un certificado
de autorización de funcionamiento. En caso de ser desfavorable, se otorgará un
plazo de 30 días calendario para las subsanaciones correspondientes, vencido el
cual será necesario presentar un nuevo petitorio de Autorización de
Funcionamiento antes del plazo de caducidad previsto en el Artículo 76.
En el procedimiento de autorización de funcionamiemto son de aplicación las
normas sobre silencio administrativo positivo, cuando la SEPS no emita
pronunciamiento dentro de los plazos máximos establecidos.
Artículo 79.-
El certificado de autorización de funcionamiento se publica en el Diario
Oficial y en uno de extensa circulación nacional. Además, debe ser exhibido
permanentemente en la oficina principal de la EPS, en lugar visible al público.
El certificado de autorización de funcionamiento es de vigencia indefinida y
sólo puede ser cancelado por la SEPS como sanción por falta grave en que
hubiere incurrido la empresa.
Artículo 80.- Cómo se actúa después de obtenida la autorización
Las garantías y limitaciones establecidas en el Artículo 5 de este
reglamento, son aplicables a las reservas y a las inversiones que las respaldan,
de las EPS; así como a las reservas e inversiones de las entidades empleadoras
exclusivamente afectadas a la prestación de servicios de salud mediante
establecimientos propios, de acuerdo al inciso a) del Artículo 15 de la Ley N°
26790. La Superintendencia de Empresas Prestadoras de Salud -SEPS-, establecerá
los niveles o mecanismos de reservas técnicas exigibles y las demás normas y
procedimientos correspondientes.
Artículo 81.-
En caso de quiebra, liquidación, disolución revocación de la
autorización de funcionamiento de una EPS, el Instituto Peruano de Seguridad
Social, directamente o a través de la empresa que designe, otorgará las
prestaciones que correspondan a los afiliados según los planes contratados,
hasta que los asegurados realicen la elección de su nueva EPS, de acuerdo con
las normas de este reglamento. Durante este período transitorio, la Entidad
Empleadora no goza del crédito previsto en el Artículo 15 de la Ley N° 26790.
Capítulo 8.-
DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
Artículo 82.- El Seguro de Trabajo de Riesgo
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga cobertura adicional por
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los afiliados regulares del
Seguro Social de Salud. Es obligatorio y por cuenta de las entidades empleadoras
que desarrollan las actividades de alto riesgo señaladas en el Anexo 5. Están
comprendidas en esta obligación las Entidades Empleadoras constituidas bajo la
modalidad de cooperativas de trabajadores, empresas de servicios temporales o
cualquier otra de intermediación laboral. Comprende las siguientes coberturas:
a) La cobertura de salud por trabajo de riesgo.
b) La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo.
Son asegurados obligatorios del seguro complementario de trabajo de riesgo, la
totalidad de los trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan
les actividades previstas en el Anexo 5, así como todos los demás trabajadores
de la empresa, que no perteneciendo a dicho centro de trabajo, se encuentren
regularmente expuestos al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad
profesional por razón de sus funciones.
(*)Según el la 1DTF del Decreto Supremo N° 001-98-SA, publicado el 15.01.98;
se prorroga hasta el 31 de marzo de 1998 la inscripción en el Registro
Artículo 83.-
La cobertura de salud por trabajo de riesgo comprende prestaciones de
asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional;
atención médica; rehabilitación y readaptación laboral, cualquiera que sea
su nivel de complejidad. No comprende los subsidios económicos que son por
cuenta del Seguro Social de Salud según lo previsto en los Artículos 15, 16 y
17 del presente reglamento.
Esta cobertura podrá ser contratada libremente con el IPSS o con la EPS elegida
conforme al Artículo 15 de la Ley N°26790 o, cuando no existiere EPS elegida,
con cualquier otra. Las prestaciones de salud son otorgadas íntegramente por el
IPSS o la EPS elegida para cuyo efecto dichas entidades podrán celebrar y
acreditar ante la SEPS los contratos de servicios complementarios de coaseguro o
reaseguro que resulten necesarios.
No están permitidos gastos de intermediación sobre la venta de planes para la
cobertura de salud empleando los recursos de aportación de este Seguro
Complementario.
Artículo 84 .-
La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo otorga las
pensiones de invalidez sea esta total o parcial, temporal o permanente, o de
sobrevivientes y cubre los gastos de sepelio. Los beneficios de esta cobertura
no pueden ser inferiores a los que por los mismos conceptos brinda el Sistema
Privado de Administración de Fondos de Pensiones (AFP), regido por el Decreto
Ley N° 25897 y sus reglamentos.
El derecho a las pensiones de invalidez del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo se inicia una vez vencido el periodo máximo de subsidio por incapacidad
temporal cubierto por el Seguro Social de Salud.
Esta cobertura es de libre contratación oon la Oficina de Normalización
Previsional (ONP) o con empresas de seguros debidamente acreditadas a elección
de la entidad empleadora.
Artículo 85.-
Los aportes al IPSS y a la ONP correspondientes al Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo son los establecidos en los tarifarios que para el efecto
establecen dichas entidades. Las retribuciones a las EPS o a las compañías de
seguros son establecidas libremente entre las partes.
Artículo 86.-
La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo podrá ser
contratada con la ONP o con una Compañía de Seguros a través del IPSS o la
EPS que brinde la cobertura de salud, a solicitud del empleador. En tal caso,
los contratos deben señalar las retribuciones correspondientes en forma
desagregada.
Las coberturas del Seguro Complementario de trabajo de riesgo no pueden
establecer carencias ni copagos a cargo del trabajador.
Asimismo, quedan prohibidos los costos de intermediación en su contratación.
Artículo 87.-
Las entidades empleadoras que desarrollan actividades de alto riesgo deben
inscribirse como tales en el Registro que para el efecto administra el
Ministerio de Trabajo y Promoción Social, entidad que supervisará el
cumplimiento de la obligación de contratar el seguro complementario de trabajo
de riesgo, aplicando les sanciones administrativas correspondientes.
(*)Según el la 1DTF del Decreto Supremo N° 001-98-SA, publicado el 15.01.98;
se prorroga hasta el 31 de marzo de 1998 la inscripción en el Registro
Artículo 88.-
Sin perjuicio de las sanciones administrativas a que hubiere lugar, la
Entidad Empleadora que no cumpla con inscribirse en el Registro referido en el
artículo anterior o con la contratación del Seguro Complementario de Riesgo
para la totalidad de los trabajadores a que está obligado o que oontrae
coberturas insuficientes, será responsable frente al IPSS o a la ONP por el
costo de las prestaciones que dichas entidades otorgarán en caso de siniestro
al trabajador afectado, independientemente de su responsabilidad civil frente al
trabajador por los daños y perjuicios irrogados.(*)
(*)Artículo sustituído por el artículo 2° del Decreto Supremo N° 003-98-SA,
publicado el 14.04.98; cuyo texto es el siguiente:
Artículo 88.-
Sin perjuicio de las sanciones administrativas a que hubiere lugar, la
Entidad Empleadora que no cumpla con inscribirse en el Registro referido en el
artículo anterior o con la contratación del seguro complementario de trabajo
de riesgo para la totalidad de los trabajadores a que esta obligado o que
contrate coberturas insuficientes será responsable frente al IPSS y la ONP por
el costo de las prestaciones que dichas entidades otorgarán, en caso de
siniestro al trabajador afectado; independientemente de su responsabilidad civil
frente al trabajador y sus beneficiarios, por los daños y perjuicios irrogados.
La cobertura supletoria de la ONP a que se refiere el párrafo anterior sólo se
circunscribe a los riesgos por invalidez total permanente y pensión de
sobrevivencia, siempre y cuando la entidad empleadora se encuentre previamente
inscrita en el Registro señalado en el Artículo 87 y dichas prestaciones se
deriven de siniestros ocurridos dentro del período de cobertura supletoria de
la ONP. En estos casos las prestaciones que se otorguen serán establecidas por
la ONP teniendo como referencia el nivel máximo de pensión del Sistema
Nacional de Pensiones. La responsabilidad de la Entidad Empleadora por los
costos de las prestaciones cubiertas por la ONP es por el valor actualizado de
las mismas.
Los Trabajadores a que se refieren los párrafos precedentes y sus
beneficiarios, podrán accionar directamente contra la entidad empleadora por
cualquier diferencial de beneficios o prestaciones no cubiertas en relación con
los que otorga el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, que se derive de
los incumplimientos a que se hace referencia en el presente artículo.
Asimismo, en caso que la Entidad Empleadora omitiera inscribirse en el Registro
referido en el Artículo 87, los trabajadores y sus beneficiarios tendrán
acción directa contra la Entidad Empleadora por el íntegro de las prestaciones
correspondientes a las Coberturas de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de
Sepelio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo."
Capítulo 9.-
SISTEMA DE REFERENCIAS
Artículo 89.- Inicio de atenciones
Los asegurados regulares inscritos en EPS o establecimientos de salud de las
entidades empleadoras, inician su atención ante la entidad en la que se
encuentran afiliados, salvo los casos comprendidos en la legislación sobre
emergencias, en los que serán obligatoriamente atendidos por el establecimiento
de aalud requerido por el asegurado. La ulterior recuperación de los valores
correspondientes a la atención de emergencia se calculará en función de los
acuerdos de modalidades de pago que hayan sido suscritas por estas
instituciones.
Artículo 90.-
La EPS y el establecimiento de salud del empleador, en su caso; están
obligados a atender al afiliado que requiera sus servicios. Si el diagnóstico
determina que el tratamiento excede del plan de salud contratado, la EPS o el
establecimiento de salud del empleador en su caso, será responsable de
coordinar la referencia del paciente a un Hospital del IPSS, para cuyo efecto
deberá comunicar en forma indubitable al IPSS la ocurrencia. Su responsabilidad
sólo termina cuando el paciente es recibido por el IPSS.
Si las prestaciones no son de cargo del IPSS, éste podrá admitir al paciente
trasladando los costos del tratamiento a la EPS o al establecimiento de salud
del empleador según corresponda. Aun cuando las prestaciones sean de su cargo,
el IPSS podrá autorizar a la EPS o el establecimiento del empleador en su caso,
que continúe el tratamiento del paciente con el compromiso de reintegrarle los
costos del mismo. El reembolso de los gastos realizados se efectuará sobre la
de base de los convenios correspondientes.
En caso que el IPSS no acepte la referencia del paciente, la EPS o el
establecimiento de salud del empleador, en su caso, donde se registró el primer
ingreso del paciente, quedará obligado a continuar con el tratamiento hasta su
terminación, quedando a salvo su derecho de reclamar el costo de la atención
al IPSS.
En los casos de emergencias médicas o accidentes u otras situaciones que no
permitan el traslado del paciente o la previa coordinación con el IPSS, la
atención médica será prestada obligatoriamente por el centro médico u
hospital requerido, salvo imposibilidad material comprobable para atender al
paciente; sin perjuicio del derecho de reintegro de los costos correspondientes
al tratamiento por parte de la entidad obligada a cubrir la ocurrencia.
Las discrepancias que surjan por aplicación del presente artículo entre el
IPSS y las EPS o las Entidades Empleadoras, serán resueltas por una Comisión
Arbitral Permanente designada por Resolución Ministerial del Ministerio de
Salud que funcionará en la SEPS.
Capítulo 10.-
SOLUCION DE CONTROVERSIAS
Artículo 91.- Sometimiento
La sola solicitud de organización y funcionamiento de una EPS, implica el
sometimiento de ésta al reglamento de arbitraje y solución de controversias
que dictara la SEPS.
Las Entidades Empleadoras, el IPSS y los afiliados a una EPS o que reciban
prestaciones de salud a través de servicios propios de su empleador, quedan
igualmente sometidas al reglamento de arbitraje y solución de controversias
referido en el párrafo anterior.
Capítulo 11.-
INFRACCIONES Y SANCIONES
Artículo 92.- Definición
Constituye infracción de las EPS, sancionable, en relación con lo
establecido en los Artículos 6 y 7 del Decreto Supremo N° 006-97-SA, toda
acción u omisión de éstas que cause el incumplimiento de obligaciones,
determinada de manera objetiva, de acuerdo a lo establecido en este reglamento y
en nombras complementarias que apruebe la SEPS.
Artículo 93.-
Las infracciones a las disposiciones en materia de inscripción y
recaudación son sancionadas por el IPSS de conformidad con la Resolución N°
056-GCR-IPSS-97, y las disposiciones que lo modifiquen o substituyan.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
Primera.-
Las EPS y lo establecimientos de salud del empleador, en su caso, podrán
reasegurar los riesgos que asumen en aplicación de la Ley N° 26790.
Segunda.-
Las entidades que prestan servicios de salud prepagados sin registro en la
Superintendencia de Banca y Seguros ni en ninguna otra entidad supervisora, se
encuentran sujetas a todas las normas sobre seguridad patrimonial y financiera,
establecidas por este reglamento, así como a la supervisión y control por
parte de la SEPS.
Tercera.-
Las redes de establecimientos del MINSA y del IPSS pueden proveer servicios
a empresas de seguros y otras que otorguen servicios de salud prepagados.
Cuarta.-
Las empresas y entidades que presten servicios vinculados a los planes de
salud ofrecidos por las Entidades Empleadoras o por las Entidades Prestadoras de
Salud se encuentran obligadas a registrarse ante la SEPS, quedando sujetas a su
supervisión, fiscalización y control, con el fin de garantizar la eficiencia y
continuidad del servicio a la Seguridad Social. La SEPS podrá disponer que
dichas empresas y entidades constituyan reservas técnicas suficientes u
otorguen garantías que respalden los servicios ofrecidos por las EPS o a las
entidades empleadoras para fines de la Seguridad Social en Salud. La SEPS
dictará las normas administrativas correspondientes.
Quinta.-
El monto de las prestaciones económicas indicados en los Artículos 17 y
18, no podrán ser inferior a los que se venían pagando al 17 de mayo de 1997.
Sexta.-
Aclárase que, cuando en la Ley N° 26790, en el Decreto Supremo N°
006-97-SA se menciona la sigla "EPS", debe entenderse referida a las
Entidades Prestadoras de Salud.
Séptima.-
Derógase el Decreto Supremo N° 018-78-TR, Reglamento del sistema de
inscripción y recaudación del Seguro Social de Salud, a partir de la entrada
en vigencia de los reglamentos que establezcan los procedimientos de
recaudación que aprueben el IPSS y la ONP, de conformidad con el Artículo 7 de
la Ley N° 26790.
Octava.-
El presente Reglamento rige desde el día siguiente de su publicación.
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Primera.-
En un plazo máximo de 30 días contados a partir de la publicación del
presente dispositivo, se designará, mediante Resolución Suprema, una Comisión
Permanente encargada de monitorear la evolución del Sistema de Seguridad Social
en Salud. Esta Comisión informará semestralmente sobre la situación
económico financiera del Sistema de Seguridad Social en Salud y propondrá las
medidas que considere pertinentes para el mejor desarrollo y expansión del
mismo.
Esta Comisión tiene, entre sus funciones, conducir la ejecución de los
estudios necesarios para la modificación en la tasa de aportación y porcentaje
de crédito, sin perjuicio de lo establecido en los Artículos 6 y 16 de la Ley
N° 26790.
Estará conformada por dos representantes del Ministerio de Salud, un
representante del Ministro de Economía y Finanzas y un representante del
Instituto Peruano de Seguridad Social designado por su Presidente Ejecutivo.
Será presidida por uno de los representantes del Ministro de Salud.
Segunda.-
Los asegurados de régimenes especiales, registrados bajo las modalidades de
Continuación Facultativa, Facultativos Independientes, Amas de Casa, Chofer
Profesional Independiente y Trabajadores del Hogar, a la fecha de publicación
de este reglamento, continuarán gozando del íntegro de sus prestaciones a
cargo del IPSS por un plazo de 5 años, vencido el cual acordarán nuevos
contratos de afiliación con el IPSS, sin perjuicio de su derecho de afiliarse
como regulares o de trasladarse a una EPS. Los que se afilien con posterioridad
al inicio de la vigencia de este reglamento, se asegurarán bajo la modalidad de
asegurados potestativos en el IPSS o en una EPS.(*)
(*)Párrafo modificado por el artículo 3° del Decreto Supremo N° 001-98-SA,
publicado el 15.01.98; cuto texto es el siguiente:
"Los asegurados de regímenes especiales, registrados bajo la modalidad de
Continuación Facultativa, Facultativos Independientes, Amas de Casa y Chofer
Profesional Independiente, a la fecha de la publicación del Decreto Supremo N°
009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud, continuarán gozando del íntegro de sus prestaciones a cargo del IPSS
por un período de 5 años, vencido el cual acordarán nuevos contratos de
afiliación con el IPSS, sin perjuicio de su derecho a afiliarse como regulares
o de trasladarse a una EPS. Los que se afilien con posterioridad al inicio de la
vigencia del Decreto Supremo N° 009-97-SA, se asegurarán bajo la modalidad de
asegurados potestativos en el IPSS o una EPS."
Dentro de este plazo, por razones de equidad, el IPSS podrá disponer el
reajuste de los aportes que corresponda efectuar a los asegurados facultativos
mencionados en el párrafo anterior, teniendo en consideración el nivel de su
patrimonio o ingresos efectivamente percibidos.
Se exceptúa del plazo antes indicado a los asegurados facultativos que perciben
rentas de cuarta categoría por el ejercicio de profesionales liberales quienes,
dentro del término de seis meses contados a partir de la fecha de vigencia del
presente Decreto Supremo, deberán transformarse en asegurados potestativos.
Tercera.-
El IPSS queda autorizado a efectuar, durante el ejercicio de 1997, las
modificaciones presupuestales que sean necesarias para adecuar su organización
y funcionamiento a lo dispuesto por la Ley N° 26790. Tales modificaciones
presupuestales serán aprobadas por el Consejo Directivo y puestas en
conocimiento del Ministerio de Economía y Finanzas a través de la Oficina de
Instituciones y Organismos del Estado.
Cuarta.-
Las infracciones que se hubieren cometido antes de la vigencia de este
Reglamento serán sancionadas de acuerdo a lo establecido en la norma
correspondiente.
(*) Ver Anexos en el Diario Oficial El Peruano de la fecha.
(**) El Anexo 3 de la presente norma ha sido modificado por el artículo 4 del
Decreto Supremo N° 001-98-SA, publicado el 15.01.98; cuyo texto es el
siguiente:
(***)El Anexo 5 de la presente norma ha sido modificado por la Cuarta
Disposición Final del Decreto Supremo N° 003-98-SA, publicada el 14.04.98, en
los términos siguientes:
ANEXO 5
ACTIVIDADES COMPRENDIDAS EN EL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
CIIU REV. 3 CIIU REV. 2 ACTIVIDAD
122 EXTRACCION DE MADERA.
0200 3 1220 00 Extracción de madera.
130 PESCA
0500 1 1301 02 Pesca de altura y pesca costera.
0500 2 1302 03 Pesca en aguas interiores; criaderos de peces y estanques
cultivados; actividades de servicios de pesca.
0122 3 1302 01 Cría de ranas.
0150 2 1301 01 Captura de mamíferos marinos
0150 3 1302 02 Captura de animales en aguas interiores (por ejemplo, ranas)
210 EXPLOTACION DE MINAS DE CARBON
2100 1 1010 01 Extracción y aglomeración de carbón de piedra.
2100 2 1020 01 Extracción y aglomeración de lignito.
220 PRODUCCION DE PETROLEO CRUDO Y GAS NATURAL
1010 2 2200 01 Gasificación in situ del carbón.
1110 0 2200 02 Extracción de Petróleo crudo y gas natural
230 EXTRACCION DE MINERALES METALICOS
1200 0 2302 01 Extracción de minerales de uranio y torio.
1310 0 2301 00 Extracción de minerales de hierro
1320 0 2302 02 Extracción de minerales metalíferos no ferrosos, excepto los
minerales de uranio y torio.
290 EXTRACCION DE OTROS MATERIALES.
1030 1 2909 01 Extracción y aglomeración de turba.
1410 1 2901 01 Extracción de piedra de construcción y de piedra de tallas sin
labrar; de arcilla para las industrias de la cerámica y los productos
refractarios; y de talco, dolomita, arena y grava.
1410 2 2909 02 Extracción de yeso y anhidrita.
1421 0 2902 00 Extracción de minerales para la fabricación de abonos y
productos químicos.
1422 0 2903 00 Extracción de sal.
1429 1 2901 02 Extracción de feldespato.
1429 2 2909 03 Explotación de minas y canteras de asbesto, mica, cuarzo,
piedras preciosas, materiales abrasivos, asfalto, betún y otros minerales no
metálicos n.c.p.
314 INDUSTRIA DEL TABACO
1600 0 3140 00 Elaboración de productos de tabaco.
321 FABRICACION DE TEXTILES
0140 3 3211 01 Desmotado de algodón.
1730 0 3213 00 Fabricación de tejidos y artículos de punto y ganchillo.
1820 1 3219 02 Fabricación de pieles artificiales; crin de caballo.
2430 1 3211 05 Fabricación de hilados de filamentos sintéticos. (hiladura y
tejedura de fibras artificiales compradas)
2520 1 3212 02 Fabricación de productos de tejidos de plástico, excepto
prendas de vestir (por ejemplo, bolsas y artículos para el hogar)
2610 1 3211 06 Fabricación de hilados de fibra de vidrio
3720 1 3219 04 Reciclamiento de fibras textiles.
1711 0 3211 02 Preparación de hiladura de fibras textiles; tejedura de
productos textiles.
1712 0 3211 03 Acabado de productos textiles.
1721 0 3212 01 Fabricación de artículos confeccionados de materiales textiles,
excepto prendas de vestir.
1722 0 3214 00 Fabricación de tapices alfombras.
1723 0 3215 00 Fabricación de cuentas, cordeles, bramantes y redes.
1729 1 3211 04 Fabricación de tejidos estrechos, trencillas y tules.
1729 2 3219 01 Fabricación de tejidos de uso industrial, incluso mechas;
productos textiles n.c.p. (por ejemplo, fieltro, tejidos bañados y laminados y
lienzos para pintores).
3699 1 3219 03 Fabricación de linóleo y otros materiales. duros para revestir
pisos.
322 INDUSTRIA DEL CUERO Y PRODUCTOS DE CUERO SUCEDANEOS DEL CUERO.
1820 3 3232 00 Industria de adobo y teñido de pieles.
1911 0 3231 00 Curtido de adobo de cueros.
1912 0 3233 01 Fabricación de meletas, bolsos de mano y artículos similares, y
de artículos de talabartería y guamicionería.
3699 2 3233 02 Fabricación de látigos y fustas. 331
INDUSTRIA DE LA MADERA Y PRODUCTOS DE MADERA Y CORCHO
1920 2 3319 01 Fabricación de calzado confeccionado totalmente de madera.
2010 1 3311 01 Aserrado y acepilladura de madera, incluso subproductos;
fabricación de tabletas para la ensambladura de pisos de madera y de traviesas
de madera para vías ferreas; preservación de la madera.
2010 2 3319 02 Fabricación de madera en polvo y aserrín.
2021 1 3311 02 Fabricación de hojas de madera para enchapado, tableros
contrachapados, tableros laminados y tableros de partículas.
2022 0 3311 03 Fabricación de partes y piezas de carpintería para edificios y
construcciones.
2023 1 3311 04 Fabricación de productos de tonelería de madera.
2023 2 3312 01 Fabricación de cajas, jaulas, barriles y otros recipientes de
madera.
2029 1 3312 02 Fabricación de materiales trenzables, cestas y otros artículos
de caña y materiales trenzables.
2029 2 3319 03 Procesamiento de corcho; fabricaión de productos de corcho;
pequeños artículos de madera, como herramientas, utensilios de uso doméstico,
omamentos, joyeros y estuches; artículos de madera n.c.p.
351 FABRICACION DE SUSTANCIAS QUIMICAS INDUSTRIALES
2330 0 3511 01 Elaboración de combustible nuclear.
2411 0 3511 02 Fabricación de sustancias químicas básicas, excepto y
compuestos del nitrógeno.
2412 1 3511 03 Fabricación de productos de la industria de abonos nitrogenados
(ácido nítrico, amoniaco, nitrato de potasio, urea)
2412 2 3512 01 Fabricación de abonos nitrogenados, fosfatados y potásio puros,
mixtos, compuestos y complejos.
2413 0 3513 01 Fabricaión de plásticos en formas primarias y de acucho
sintético.
2421 0 3512 02 Fabricación de plaguicidas y otros productos químicos de uso
agropecuario.
2429 2 3511 04 Fabricación de carbón activado; preparados anticongelantes;
productos químicos de uso industrial y en laboratorios.
2430 2 3513 02 Fabricación de fibras discontinuas y estopas de filamentos
artificiales, excepto vidrio.
2519 1 3513 03 Fabricación de productos de acucho sintético en formas
básicas; planchas, varillas, tubos, etc.
2520 2 3513 04 Fabricación de productos de plástico en formas básicas;
plnachas, varillas, tubos,etc. 352
FABRICACION DE OTROS PRODUCTOS QUIMICOS
2422 1 3521 00 Fabricación de pinturas, barnices y lacas.
2422 2 3529 01 Fabricación de tintas de imprentas.
2423 1 3522 00 Fabricación de droga y medicamentos.
2424 1 3523 00 Fabricación de jabones y preparados para limpiar, perfume,
cosméticos y otros preparados de tocador.
2424 2 3529 02 Fabricación de bruñidores para muebles, metales, etc.; ceras,
preparados desodorantes.
2429 3 3529 03 Fabricación de tintas para escribir y dibujar; productos de
gelatina; productos fotoquímicos; placas y películas sensibilizadas sin
impresiones y materiales vigentes de reproducción
2927 1 3529 04 Fabricación de explosivos y municones.
3699 3 3529 05 Fabricaión de velas y fósforos. 353
REFINERIAS DE PETROLEO.
2320 1 3530 00 Refinerias de petróleo.
354 FABRICACION DE PRODUCTOS DERIVADOS DEL PETROLEO Y DEL CARBON
1010 3 3540 01 Fabricación de briquetes de carbón de piedra en la mínima o
con carbón comprado.
1020 2 3540 02 Fabricación de briquetas de lignito en la mina o con carbón
comprado.
2310 0 3540 03 Fabricación de productos de homo de coque.
2699 2 3540 04 Fabricación de productos de refinación del petróleo con
materiales comprados.
2699 2 3540 05 Fabricación de productos de asfalto.
356 FABRICACION DE PRODUCTOS PLASTICOS
1920 5 3560 01 Fabricación de calzado de plástico.
2520 3 3560 02 Fabricacion de articulos de plástico n.c.p. (vajila de mesa,
baldosas, materiales de construccion, etc.)
3610 2 3560 03 Fabricación de muebles de plástico.
2691 0 3510 00 Fabricación de productos de cerámica refractaria para uso no
estructural (artículos de alfareria, loza, etc.)
362 FABRICACION DE VIDRIO Y PRODUCTOS DE VIDRIO.
2610 2 3520 01 Fabricación de vidrio y productos de vidrio.
3190 1 3620 02 Fabricación de piezas aislantes de vidrio.
369 FABRICACION DE OTROS PRODUCTOS MINERALES NO METALICOS.
1030 2 3699 01 Fabricación de briquetas de turba (fuera de la turbera)
2610 3 3699 02 Fabricación de lana de vidrio.
2692 0 3691 03 Fabricación de productos refractaria.
2692 2 3699 03 Fabricación de productos refractarios sin contenido de arcilla.
2693 0 3691 02 Fabricación de productos de arcilla y cerámica no refractarias
para uso estructural.
2694 0 3692 00 Fabricación de cemento, cal y yeso.
2695 0 3699 04 Fabricación de artículos de hormigón, cemento y yeso.
2696 0 3699 05 Corte, tallado y acabado de la piedra (fuera de la cantera).
2699 3 3699 06 Fabricación de productos de asbestos, materiales de fricción,
materiales ailantes de origen mineral; piedras de amolar; productos abrasivos;
artículos de mica, grafito y otras sustancias de origen mineral n.c.p.
2720 1 3699 07 Fabricación de aleaciones metalocerámicas (cermet).
3190 2 3699 08 Fabricación de prorductos de grafito.
371 INDUSTRIA BASICA DE HIERRO Y ACERO.
2710 1 3710 01 Fabricación de productos primarios de hierro y acero (excepto
las operacicnes de forja y fundición).
2731 0 3710 02 Fundición de hierro y acero.
2391 1 3710 03 Forja de hierro y acero.
2392 1 3710 04 Tratemiento y procesamiento especializado de hierro y el acero a
cambio de una retribución o por contrata.
372 INDUSTRMS BASICAS DE METALES NO FERROSOS
2720 2 3720 01 Fabricación de productos primarios de matales preciosos no
ferrosos (excepto las operaciones de forja y fundición).
2892 2 3720 04 Tratamiento y procesamiento especializado de metales preciosos y
metales no ferrosos a cambio de una retribución o por contrata.
2732 0 3720 02 Fundición de metales no ferrosos.
2891 2 3720 03 Forja de metales preciosos y metales no ferrosos.
381 FABRICACION DE PRODUCTOS METALICOS
2710 2 3819 01 Fabricación de accesorios de hierro y acero para tubos.
2720 3 3819 02 Fabricación de accesorios de metales no ferrosos para tubos;
productos de cable y alambre no ferrosos hechos con varillas compradas.
2811 0 3813 01 Fabricación de productos metálicos para uso estructural.
2812 1 3813 02 Fabricación de depósitos y tanques de metal para almacenamiento
y uso industrial; calderas de calefacción central.
2812 2 3819 03 Fabricación de radiadores y recipientes de metal para gas
comprimido y gas licuado.
2813 0 3819 04 Fabricación de generadores de vapor, excepto calderas de agua
caliente para calefacción central.
2891 3 3819 05 Prensado y estampado de productos de metal.
2892 3 3819 06 Tratamiento y revestimiento de metales (por ejemplo, enchapado,
pulimento, gravadura y soldadura) a cambio de una retribución o por contrata.
2893 1 3811 01 Fabricación de artículos de metal de uso doméstico (cuchillos,
utensilios, etc.); herramientas de mano del tipo utilizado en la agricultura, la
ganadería y la jardinería; herramientas de fontanería, carpintería y otros
oficios; cerraduras y artículos de ferretería en general.
2899 1 3811 02 Aparatos de cocina accionados a mano.
2899 2 3812 01 Fabricación de productos metálicos de uso en oficinas (excepto
muebles).
2899 3 3819 07 Fabricación de sujetadores de metal, muelles, recipientes,
artículos de alambre, artículos sanitarios de metal (por ejemplo lavabos,
utensilios de cocina, cajas fuertes, marcos para cuadros y cascos protectores
para la cabeza).
2912 1 3819 08 Fabricación de válvulas y artículos de bronce para
fontanería.
2914 1 3819 09 Fabricación de hornos, hogares y otros calentadores metálicos
no eléctricos.
2926 2 3812 02 Fabricación de muebles metálicos de máquinas de coser.
2930 1 3819 10 Fabricación de hornos y calentadores no eléctricos de uso
doméstico.
3150 1 3812 03 Fabricación de lámparas de metal.
3150 2 3819 11 Fabricación de equipo, partes y piezas de metal para
iluminación, excepto los de uso en bicicletas y vehículos automotores.
3190 3 3819 12 Fabricación de equipo de iluminación para bicicletas.
3311 1 3812 04 Fabricación de muebles y accesorios de uso médico, quirúrgico
y odontológico.
3511 2 3813 03 Fabricación de secciones metálicas de buques y gabarras.
3610 3 3812 05 Fabricación de muebles y accesorios de metal
3699 4 3811 03 Fabricación de recipientes herméticos.
382 CONSTRUCCION DE MAQUINARIAS
2893 2 3823 01 Fabricación de piezas y accesorios de máquinas herramienta
(motorizadas o no)
2911 1 3821 00 Fabricación de motores y turbinas.
2912 2 3824 01 Fabricación de bombas de laboratorio.
2912 3 3829 01 Fabricación de bombas, compresores de aire y gas, válvulas,
compresores de refrigeración y aire acondicionado.
2913 0 3829 02 Fabricación de cojinetes, engranajes, trenes de engranajes y
piezas de transmisión.
2914 2 3824 02 Fabricación de hornos eléctricos de panadería.
2914 3 3829 03 Fabricación de hornos, hogares y otros calentadores metálicos
no eléctricos.
2915 1 3824 03 Fabricación de grúas de brazo móvil; equipo de elevación y
manipulación para la construcción y la minería.
2915 2 3829 04 Fabricación de maquinaria de elevación y manipulación, grúas,
ascensores, camiones de uso industrial, tractores, máquinas de apilar; partes
especiales de equipo de elevación y manipulación.
2919 1 3824 04 Fabricación de maquinaria de envase y empaque; embotellado y
enlatado; limpieza de botellas; calandrado.
2919 2 3825 01 Fabricación de balanzas.
2919 3 3829 05 Fabricación de aparatos autónomos de acondicionamiento de aire,
equipo de refrigeración, ventiladores de uso industrial, gasógenos, aspersores
contra incendios, centrifugadoras y otra maquinaria n.c.p.
2921 0 3822 00 Fabricación de maquinaria agropecuaria y forestal.
2922 1 3823 02 Fabricación de máquinas herramienta, piezas y accesorios para
máquinas de trabajar los metales y la madera (no eléctricas).
2922 2 3824 05 Fabricación de máquinas herramienta para el equipo industrial,
excepto las de trabajar los metales y la madera (no eléctricas).
2923 0 3823 03 Fabricación de maquinaria metalúrgica.
2924 0 3824 06 Fabricación de maquinaria para la explotación de minas y
canteras y para obras de construcción.
2925 0 3824 07 Fabricación de maquinaria para la elaboración de alimentos,
bebidas y tabaco.
2926 3 3824 08 Fabricación de maquinaria textil.
2926 4 3829 06 Fabricación de máquinas de coser, máquinas de lavandería,
tintorería, incluso limpieza en seco y planchado.
2927 2 3829 07 Fabricación de armas portátiles y accesorios, artillería
pesada y ligera; tanques
2929 1 3823 04 Fabricación de moldes de fundición de metales
2929 2 3824 09 Fabricación de maquinaria para imprentas; maquinaria para la
industria del papel; máquinas para fabricar fibras e hilados artificiales,
trabajar el vidrio y producir baldosas.
2929 3 3829 08 Fabricación de secadoras de ropa centrífugas.
2930 2 3829 09 Fabricación de cocinas, refrigeradoras y lavarropas de uso
doméstico.
3000 1 3825 02 Fabricación de maquinaria de oficina, contabilidad e
informática.
3190 4 3824 10 Fabricación de aparatos para galvanoplastía, electrólisis y
electrofóresis.
3190 5 3829 10 Fabricación de lavaplatos, excepto los de uso doméstico.
3420 1 3829 11 Fabricación de remolques de uso industrial; contenedores.
3511 3 3824 11 Fabricación de plataformas de perforación flotantes y torres de
perforación de petróleo.
3599 1 3829 12 Fabricación de carretillas, carros y portacargas (incluso los de
uso industrial)
3694 1 3829 13 Fabricación de máquinas de juegos, mecánicas y accionadas por
monedas.
7250 1 3825 03 Reparación de máquinas de oficina, cálculo y contabilidad.
410 ELECTRICIDAD, GAS Y VAPOR
4010 0 4101 00 Generación, captación y distribución de energía eléctrica.
4020 0 4102 00 Fabricación de gas; distribución de combustibles gaseosos por
tuberías.
4030 0 4103 00 Suministro de vapor y agua caliente.
4100 0 4200 00 Captación, depuración y distribución de agua.
500 CONSTRUCCION
1120 0 5000 01 Actividades de servicios relacionados con la extracción de
petróleo y gas, excepto las actividades de prospección.
4510 0 5000 02 Preparación del terreno (construcción):
4520 1 5000 03 Construcción de edificios completos y de partes de edificios;
obras de ingeniería civil.
4530 1 5000 04 Acondicionamiento de edificios.
4540 0 5000 05 Terminación de edificios.
4550 0 5000 06 Alquiler de equipo de construcción y demolición dotados de
operarios.
713 TRANSPORTE AEREO
6210 0 7131 01 Transporte regular por vía aérea.
6220 0 7131 02 Transporte no regular por vía aérea.
6301 3 7132 01 Manipulación de la carga para el transporte por vía aérea.
6303 7 7132 02 Otras actividades complementarias del transporte por vía aérea.
6412 2 7131 03 Actividades de correo distintas a las actividades postales
nacionales (por vía aérea)
6420 1 7132 03 Funcionamiento de radiofaros y estaciones de radar.
7113 0 7132 04 Alquiler de equipo de transporte por vía aérea (sin operarios).
2892 2 3720 04 Tratamiento y procesamiento especializado de metales preciosos y
metales no ferrosos a cambio de una retribución o por contrata.
2732 0 3720 02 Fundición de metales no ferrosos.
2891 2 3720 03 Forja de metales preciosos y metales no ferrosos.
381 FABRICACION DE PRODUCTOS METALICOS
2710 2 3819 01 Fabricación de accesorios de hierro y acero para tubos.
2720 3 3819 02 Fabricación de accesorios de metales no ferrosos para tubos;
productos de cable y alambre no ferrosos hechos con varillas compradas.
2811 0 3813 01 Fabricación de productos metálicos para uso estructural.
2812 1 3813 02 Fabricación de depósitos y tanques de metal para almacenamiento
y uso industrial; calderas de calefacción central.
2812 2 3819 03 Fabricación de radiadores y recipientes de metal para gas
comprimido y gas licuado.
2813 0 3819 04 Fabricación de generadores de vapor, excepto calderas de agua
caliente para calefacción central.
2891 3 3819 05 Prensado y estampado de productos de metal.
2892 3 3819 06 Tratamiento y revestimiento de metales (por ejemplo, enchapado,
pulimento, gravadura y soldadura) a cambio de una retribución o por contrata.
2893 1 3811 01 Fabricación de artículos de metal de uso doméstico (cuchillos,
utensilios, etc.); herramientas de mano del tipo utilizado en la agricultura, la
ganadería y la jardinería; herramientas de fontanería, carpintería y otros
oficios; cerraduras y artículos de ferretería en general.
2899 1 3811 02 Aparatos de cocina accionados a mano.
2899 2 3812 01 Fabricación de productos metálicos de uso en oficinas (excepto
muebles).
2899 3 3819 07 Fabricación de sujetadores de metal, muelles, recipientes,
artículos de alambre, artículos sanitarios de metal (por ejemplo lavabos,
utensilios de cocina, cajas fuertes, marcos para cuadros y cascos protectores
para la cabeza).
2912 1 3819 08 Fabricación de válvulas y artículos de bronce para
fontanería.
2914 1 3819 09 Fabricación de hornos, hogares y otros calentadores metálicos
no eléctricos.
2926 2 3812 02 Fabricación de muebles metálicos de máquinas de coser.
2930 1 3819 10 Fabricación de hornos y calentadores no eléctricos de uso
doméstico.
3150 1 3812 03 Fabricación de lámparas de metal.
3150 2 3819 11 Fabricación de equipo, partes y piezas de metal para
iluminación, excepto los de uso en bicicletas y vehículos automotores.
3190 3 3819 12 Fabricación de equipo de iluminación para bicicletas.
3311 1 3812 04 Fabricación de muebles y accesorios de uso médico, quirúrgico
y odontológico.
3511 2 3813 03 Fabricación de secciones metálicas de buques y gabarras.
3610 3 3812 05 Fabricación de muebles y accesorios de metal
3699 4 3811 03 Fabricación de recipientes herméticos.
382 CONSTRUCCION DE MAQUINARIAS
2893 2 3823 01 Fabricación de piezas y accesorios de máquinas herramienta
(motorizadas o no)
2911 1 3821 00 Fabricación de motores y turbinas.
2912 2 3824 01 Fabricación de bombas de laboratorio.
2912 3 3829 01 Fabricación de bombas, compresores de aire y gas, válvulas,
compresores de refrigeración y aire acondicionado.
2913 0 3829 02 Fabricación de cojinetes, engranajes, trenes de engranajes y
piezas de transmisión.
2914 2 3824 02 Fabricación de hornos eléctricos de panadería.
2914 3 3829 03 Fabricación de hornos, hogares y otros calentadores metálicos
no eléctricos.
2915 1 3824 03 Fabricación de grúas de brazo móvil; equipo de elevación y
manipulación para la construcción y la minería.
2915 2 3829 04 Fabricación de maquinaria de elevación y manipulación, grúas,
ascensores, camiones de uso industrial, tractores, máquinas de apilar; partes
especiales de equipo de elevación y manipulación.
2919 1 3824 04 Fabricación de maquinaria de envase y empaque; embotellado y
enlatado; limpieza de botellas; calandrado.
2919 2 3825 01 Fabricación de balanzas.
2919 3 3829 05 Fabricación de aparatos autónomos de acondicionamiento de aire,
equipo de refrigeración, ventiladores de uso industrial, gasógenos, aspersores
contra incendios, centrifugadoras y otra maquinaria n.c.p.
2921 0 3822 00 Fabricación de maquinaria agropecuaria y forestal.
2922 1 3823 02 Fabricación de máquinas herramienta, piezas y accesorios para
máquinas de trabajar los metales y la madera (no eléctricas).
2922 2 3824 05 Fabricación de máquinas herramienta para el equipo industrial,
excepto las de trabajar los metales y la madera (no eléctricas).
2923 0 3823 03 Fabricación de maquinaria metalúrgica.
2924 0 3824 06 Fabricación de maquinaria para la explotación de minas y
canteras y para obras de construcción.
2925 0 3824 07 Fabricación de maquinaria para la elaboración de alimentos,
bebidas y tabaco.
2926 3 3824 08 Fabricación de maquinaria textil.
2926 4 3829 06 Fabricación de máquinas de coser, máquinas de lavandería,
tintorería, incluso limpieza en seco y planchado.
2927 2 3829 07 Fabricación de armas portátiles y accesorios, artillería
pesada y ligera; tanques
2929 1 3823 04 Fabricación de moldes de fundición de metales
2929 2 3824 09 Fabricación de maquinaria para imprentas; maquinaria para la
industria del papel; máquinas para fabricar fibras e hilados artificiales,
trabajar el vidrio y producir baldosas.
2929 3 3829 08 Fabricación de secadoras de ropa centrífugas.
2930 2 3829 09 Fabricación de cocinas, refrigeradoras y lavarropas de uso
doméstico.
3000 1 3825 02 Fabricación de maquinaria de oficina, contabilidad e
informática.
3190 4 3824 10 Fabricación de aparatos para galvanoplastía, electrólisis y
electrofóresis.
3190 5 3829 10 Fabricación de lavaplatos, excepto los de uso doméstico.
3420 1 3829 11 Fabricación de remolques de uso industrial; contenedores.
3511 3 3824 11 Fabricación de plataformas de perforación flotantes y torres de
perforación de petróleo.
3599 1 3829 12 Fabricación de carretillas, carros y portacargas (incluso los de
uso industrial)
3694 1 3829 13 Fabricación de máquinas de juegos, mecánicas y accionadas por
monedas.
7250 1 3825 03 Reparación de máquinas de oficina, cálculo y contabilidad.
410 ELECTRICIDAD, GAS Y VAPOR
4010 0 4101 00 Generación, captación y distribución de energía eléctrica.
4020 0 4102 00 Fabricación de gas; distribución de combustibles gaseosos por
tuberías.
4030 0 4103 00 Suministro de vapor y agua caliente.
4100 0 4200 00 Captación, depuración y distribución de agua.
500 CONSTRUCCION
1120 0 5000 01 Actividades de servicios relacionados con la extracción de
petróleo y gas, excepto las actividades de prospección.
4510 0 5000 02 Preparación del terreno (construcción):
4520 1 5000 03 Construcción de edificios completos y de partes de edificios;
obras de ingeniería civil.
4530 1 5000 04 Acondicionamiento de edificios.
4540 0 5000 05 Terminación de edificios.
4550 0 5000 06 Alquiler de equipo de construcción y demolición dotados de
operarios.
713 TRANSPORTE AEREO
6210 0 7131 01 Transporte regular por vía aérea.
6220 0 7131 02 Transporte no regular por vía aérea.
6301 3 7132 01 Manipulación de la carga para el transporte por vía aérea.
6303 7 7132 02 Otras actividades complementarias del transporte por vía aérea.
6412 2 7131 03 Actividades de correo distintas a las actividades postales
nacionales (por vía aérea)
6420 1 7132 03 Funcionamiento de radiofaros y estaciones de radar.
7113 0 7132 04 Alquiler de equipo de transporte por vía aérea (sin operarios).
920 SERVICIOS DE SANEAMIENTO Y SIMILARES
7493 1 9200 01 Actividades de limpieza de edificios.
9000 0 9200 02 Eliminación de desperdicios y aguas residuales, saneamiento y
actividades similares
933 SERVICIOS MEDICOS Y ODONTOLOGICOS, OTROS SERVICIOS DE SANIDAD VETERINARIA
3311 4 9331 01 Fabricación de aparatos protésicos, dientes postizos de
encargo.
8511 0 9331 02 Actividades de hospitales.
8512 0 9331 03 Actividades de médicos y odontólogos.
8519 0 9331 04 Otras actividades relacionadas con la salud humana.
8520 0 9332 00 Actividades veterinarias."
Nota: La lista fue preparada sobre la base de la Clasificación Internacional
Industrial Uniforme, Versión 2, CIIU 2. La cual se ha traducido al CIIU 3 y se
presenta con todo el detalle del clasificador. Se ha incorporado algunas
actividades productivas que se muestran en cursiva.
ANEXO 3
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
1. Con la finalidad de que la Seguridad Social se
desarrolle en el marco de la equidad, solidaridad y eficiencia que la debe
regir, las prestaciones de salud tendrán exclusiones relacionadas con:
a) Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o
rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.
- Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras). Cirugía Plástica
. Odontología de Estética
- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia
- Curas de reposo y del sueño
- Lentes de contacto
b) Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas
2. Asimismo, se racionalizará el suministro de prótesis, ortesis y otros
(sillas de rueda, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.); así como
los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con
baja posibilidad de recuperación. El IPSS normará las limitaciones."